W. Abou Chahla¹, C. Leblanc²
¹Service d’hématologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandre, CHU Lille, CEREO, Lille, France
²Service de pédiatrie générale, hôpital mère enfant, CHU de Nantes, Nantes, France
Introduction
L’hyperéosinophilie (HE) est définie par un taux d’éosinophiles sériques circulants > à 500/mm³. Il s’agit d’une anomalie biologique fréquente en pédiatrie, pouvant être bénigne et transitoire ou révéler des pathologies sous-jacentes plus sévères.
L’HE peut être classée en trois catégories en fonction de son importance :
• Faible (500–1500/mm³) : souvent bénigne et réversible.
• Modérée (1500–5000/mm³) : nécessitant une recherche étiologique plus approfondie.
• Sévère (> 5000/mm³ ou 5 G/L) : associée à un risque élevé d’atteinte viscérale (Syndrome Hyperéosinophilique, SHE), nécessitant une prise en charge urgente.
Plutôt que d’aborder l’HE uniquement par son étiologie (hyperéosinophilie primitive, secondaire et idiopathique), ce document privilégie une approche basée sur les conséquences cliniques. L’objectif est d’identifier précocement les formes graves, notamment le SHE, afin d’initier une prise en charge rapide et adaptée.
Le point commun entre éosinophiles et augmentation des IgE est l’activation de la réponse immunitaire Th2. L’IL-5 est produite par les lymphocytes Th2 qui vont permettre la production, la maturation, l’activation et la survie des éosinophiles. D'autres cytokines interviennent comme IL-4 et IL-13, qui stimulent la commutation isotypique des lymphocytes B vers la production d’IgE. On peut retenir trois causes principales d’augmentation des éosinophiles et des IgE : les maladies atopiques (asthme, eczéma, rhinite allergique…), les parasitoses helminthiques, certaines maladies auto-inflammatoires ou des syndromes rares (SHE lymphoïdes).
Démarche diagnostique face à une hyperéosinophilie
(1) Enquête clinique
À l’interrogatoire, préciser :
• Si possible : ancienneté de l’HE et évolution des taux d’éosinophiles.
• Symptômes associés : prurit, éruption cutanée, angiœdème, signes digestifs, fatigue, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, douleurs musculaires ou articulaires.
• Voyages récents ou exposition à des agents infectieux : antécédents de voyage en zone d’endémie parasitaire, contact avec des animaux, alimentation (consommation de viande crue, poissons crus, eau non traitée, produits de la cueillette / du potager hors industrie agro-alimentaire contrôlée), prurit anal et perturbation du sommeil chez les jeunes enfants.
• Terrain atopique : asthme, rhinite allergique, dermatite atopique, allergies alimentaires.
• Prise médicamenteuse récente : notamment antibiotiques, antiépileptiques, AINS ou autres médicaments pouvant induire une HE.
À l’examen clinique, rechercher :
• Une atteinte cutanée ou muqueuse (lésions prurigineuses, dermatite atopique, urticaire, purpura).
• Une atteinte pulmonaire (dyspnée, sibilants).
• Une atteinte cardiaque (souffle, signes d’insuffisance cardiaque).
• Une atteinte neurologique (signes d’encéphalopathie, neuropathie périphérique).
• Un syndrome tumoral (hépatosplénomégalie, adénopathies).
(2) Exclure une cause médicamenteuse
Formes cliniques principales :
Hyperéosinophilie médicamenteuse isolée
Des médicaments peuvent provoquer une HE modérée et transitoire sans atteinte systémique. L’arrêt du médicament entraîne généralement une normalisation rapide de l’éosinophilie.
Syndrome DRESS
Réaction d’hypersensibilité retardée, potentiellement grave, associant :
• Tableau systémique : fièvre prolongée, altération de l’état général et atteinte cutanée (80 à 90% des cas) : exanthème maculopapuleux étendu, parfois prurigineux, œdème du visage et des extrémités, pustulose stérile, purpura, décollement épidermique.
• Atteinte hépatique (50 à 80% des cas) : cytolyse hépatique, hépatite fulminante exceptionnelle mais possible.
• Atteintes d’organe possibles : néphrite interstitielle, pneumopathie éosinophilique, myocardite.
• Hyperéosinophilie sanguine apparaissant parfois secondairement.
Délai de survenue variable, classiquement de 2 à 8 semaines après le début d’exposition (mais délais plus courts décrits).
Principales classes thérapeutiques impliquées :
• Allopurinol.
• Anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne, lamotrigine, phénobarbital.
• Antibiotiques : bêta-lactamines, sulfamides, vancomycine, rifampicine.
• AINS et antalgiques : ibuprofène, naproxène, paracétamol.
• Antituberculeux : isoniazide, éthambutol.
Prise en charge :
• Arrêt immédiat du médicament suspect ; la normalisation de l’HE peut prendre plusieurs semaines.
• En cas d’atteinte viscérale sévère (DRESS, atteinte hépatique, myocardite, pneumopathie éosinophilique sévère) :
o Corticothérapie systémique (0,5-1 mg/kg/j de prednisone, avec décroissance progressive).
o Suivi rapproché des fonctions hépatiques, cardiaques et pulmonaires.
o Avis allergologique, contre-indication du médicament impliqué.
Hyperéosinophilie ≥ 5 G/L et/ou critères de gravité → hospitalisation
(3) Des critères de gravité doivent-être recherchés :
• Signes d’atteinte viscérale : douleur thoracique, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque évoquant une myocardite, fibrose cardiaque, thrombose, atteinte neurologique.
• Signes systémiques : altération de l’état général avec fièvre et amaigrissement.
• Hépatosplénomégalie, adénopathies ou signes sur la NFS en faveur d’une hémopathie (anémie, thrombopénie, macrocytose, blastose).
Une hospitalisation est alors requise, permettant d’effectuer des investigations approfondies et d’initier rapidement la prise en charge adaptée. Un avis spécialisé est nécessaire.
En cas de signe évocateur d’une hémopathie (altération de l’état général, hépatosplénomégalie, cytopénie, myélémie), aller directement à l’étape (8) avec la réalisation d’un myélogramme.
Quelle que soit sa cause, l’HE peut s’accompagner d’une atteinte d’un ou plusieurs organes, on parle alors de Syndrome Hyperéosinophilique (SHE) :
• Thrombose : événements thrombotiques artériels ou veineux.
• Atteinte cutanée et muqueuse : prurit, urticaire, dermatite atopique, prurigo, angiœdème, ulcérations, purpura.
• Atteinte neurologique : atteinte centrale (encéphalopathie, troubles cognitifs) ou périphérique (neuropathies).
• Atteinte digestive ou hépatique : diarrhées, douleurs abdominales, dysphagie, ascite à éosinophile, ictère.
• Atteinte respiratoire : atteinte bronchique ou pulmonaire.
• Atteinte cardiaque : douleur thoracique, insuffisance cardiaque droite ou gauche.
Le bilan à la recherche d’atteintes d’organes repose sur un interrogatoire précis, un examen clinique complet (notamment cardiopulmonaire, cutané et neurologique) et des explorations complémentaires ciblées : bilan rénal et hépatique ; échographie abdominale (splénomégalie ?), ECG, troponine, échographie cardiaque +/- IRM cardiaque ; endoscopie +/- biopsie orientée si atteinte viscérale ; IRM cérébrale sur signe d’appel. ! ⚠️ L’atteinte cardiaque doit faire l’objet d’un dépistage systématique, car elle peut être asymptomatique aux premiers stades et conduire à des complications emboliques et une fibrose myocardique irréversible si elle n’est pas diagnostiquée précocement.
L’enquête étiologique doit être poursuivie en parallèle : dosage de vitamine B12, tryptase sérique, bilan parasitaire et traitement antiparasitaire d’épreuve (voir (5)).
(4) La prise en charge d’un SHE avec atteinte d’organe repose sur le traitement des atteintes et une corticothérapie 1 à 2 mg/kg/j avec pour objectif la rémission des manifestations cliniques et biologiques.
HE < 5 G/L et aucun critère de gravité : prise en charge ambulatoire, confirmationet classification de l’HE
La recherche d’une cause sous-jacente est nécessaire, même en l’absence de symptômes évidents (infection parasitaire, allergies, terrain atopique, asthme…).
(5) Rechercher des manifestations cliniques orientant vers une origine atopique.
L’atopie et ses manifestations reliées peuvent être associées à une HE habituellement faible (500-1500/mm3) : dermatite atopique, asthme, rhinite allergique, allergies alimentaires, urticaire chronique, certaines atteintes gastro-intestinales dont l’œsophagite à éosinophiles. Ces signes sont habituellement connus et/ou aisément identifiables, au besoin après évaluation avec un allergologue. Il ne sera pas nécessaire de poursuivre les investigations à ce stade si HE < 1,5 G/L. Un contrôle de la maladie atopique s’accompagnera d’une baisse des éosinophiles.
En l’absence d’atopie :
• HE ≤ 1,5 G/L : surveiller en ambulatoire, contrôler la NFS à 1 mois ; en cas de persistance, recherche une cause infectieuse (parasitaire).
• HE > 1,5 G/L : rechercher une atteinte d’organes (notamment cardiaque car certaines atteintes peuvent être asymptomatiques au début) et poursuivre l’enquête étiologique.
(6) Rechercher une cause infectieuse (parasitaire avant tout)
L’HE peut être secondaire à une infection parasitaire, notamment en cas de voyage en zone d’endémie ou d’exposition à des vecteurs parasitaires dans un contexte domestique.
La prévalence de l’étiologie parasitaire en cas d’hyperéosinophilie est différente si contexte de séjour en zone d’endémie (majorité des causes) ou non (1-10%). En pratique, l’efficacité du traitement d’épreuve antiparasitaire bien conduit permet de diminuer le taux d’éosinophiles de moitié dans les semaines qui suivent ce traitement dans 30 à 60% des cas.
Une anamnèse détaillée est essentielle pour orienter les investigations et ne pas passer à côté d’une parasitose évolutive :
• Habitudes alimentaires : consommation de viande crue ou mal cuite (porc, bœuf, gibier, poisson), crudités mal lavées, eau non traitée.
• Loisirs et activités : baignades en eau douce tropicale (risque de schistosomose), randonnées pieds nus(ankylostomiase), chasse (trichinellose).
• Contacts avec des animaux : chiens et chats (toxocarose), rongeurs (angiostrongylose), poissons et crustacés crus (anisakiase).
• Voyages en zone d’endémie parasitaire : pays tropicaux, Asie, Afrique, Amérique du Sud.
Les phases de primo-invasion des helminthiases sont souvent associées à une hyperéosinophilie transitoire, avec des taux élevés d’IgE totales en raison de la migration tissulaire du parasite. Les sérologies et les examens parasitologiques des selles (EPS) ou des urines (EPU) doivent être répétés à distance si la suspicion clinique est forte, car ils peuvent être négatifs au début de l’infestation. Les protozooses (paludisme, leishmaniose, amibiase) ne provoquent pas d’hyperéosinophilie et doivent être évoquées sur d’autres arguments cliniques.
Les oxyuroses peuvent être responsables d’hyperéosinophilie faible. Elles sont cosmopolites et fréquentes chez les jeunes enfants. Un traitement peut être proposé en cas de point d’appel clinique (prurit anal, irritation vulvaire chez la fille, troubles du sommeil). Après prise en charge, les symptômes et l’HE doivent s’amender rapidement. Les oxyuroses ne sont pas responsables d’HE modérée et/ou sévère ; situations devant conduire à la recherche d’un autre diagnostic.
En l’absence de voyage en zone d’endémie (parasites cosmopolites)
Examens de première intention :
• EPS x 3 (sur 10 jours) : recherche d’helminthes en phase d’état (2-3 mois après la primo-invasion).
• Scotch test : recherche d’oxyurose.